Главная

Хирургические аспекты синдрома энтеральной недостаточности энтеросорбция энтеросгелем и особенности ее проведения

Лузин В.В. Саратовский государственный мед. университет, Саратов, Россия

Дренирование паретически измененной тонкой кишки с последующим ее опорожнением в большинстве случаев бывает достаточным для восстановления ее основных физиологических функций, однако, чаше кишечный зонд используют для проведения интестинальной терапии. Лечебный эффект кишечного диализа возрастает в значительной мере, если при его проведении используют энтеросорбент, антигипоксанты, окислители.

Установлена возможность устранения тканевой гипоксии путем доставки кислорода к слизистой оболочке ТК, удаления токсических продуктов из ТК, индигенных и патогенных микроорганизмов из просвета тонкого кишечника, стабилизации клеточных мембран энтероцитов и предотвращения поступления токсических веществ в лимфу и кровь.

Абсолютное и относительное показания к дренированию тонкого кишечника

К абсолютному показанию относим:

2-3 период синдрома острой энтеральной недостаточности;
кишечный шов в условиях выраженного пареза тонкого кишечника, либо перитонит, токсическая фаза перитонита.

К относительным показаниям относим:

прогрессирующий послеоперационный перитонит;
релапаротомия при спаечной острой кишечной непроходимости;
терминальная фаза перитонита.

Выбор того или иного метода декомпрессии тонкой кишки зависит от многих причин, среди них важным считаем:

возможность проведения адекватной декомпрессии энтеральной терапии;
вероятность послеоперационных осложнений, связанных с пребыванием зонда в просвете пищеварительного тракта;
наличие сопутствующих заболеваний;
общее состояние больного до и после операции. Мы отдаем предпочтение назогастроэнтеральному дренированию со следующими задачами:
декомпрессия тонкой кишки;
проведение энтерального лаважа (ЭЛ) и энтеросорбции (ЭС) ранним энтеральным питанием.

ЭЛ выполняют следующим образом: после проведения зонда по тонкой кишке через нос или рот аспирируем отсосом кишечное содержимое по мере продвижения зонда по кишечнику. ЭЛ начинаем проводить на операционном столе сразу после выполнения основного этапа операции. Для этого шприцом Жане фракционно (в 4-5 приемов) вводим 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 600-800 мл, с последующей его аспирацией. Считаем, что для проведения ЭЛ можно использовать и обычную воду либо слабо концентрированный раствор перманганата калия. Значение имеет, прежде всего, объем используемой для ЭЛ жидкости. «Отмывание» кишечника от токсинов во время операции считаем очень важным элементом детоксикационной терапии. ЭЛ проводим в послеоперационном периоде в течение 2 суток фракционным методом 3-4 раза в сутки. Выделяющееся по зонду кишечное содержимое вводить обратно в зонд не следует из-за высокой токсичности и высокого содержания в нем патогенной микрофлоры.

К концу 2-х суток начинаем энтеросорбцию. В качестве сорбента используем 40% водную суспензию Энтеросгеля. Одновременно вводим в зонд 150-200 мл заранее приготовленный суспензии Энтеросгеля (также 3-4 раза в сутки). После этого зонд пережимается на 60 минут. Для повышения эффективности ЭС перед введением сорбента проводим ЭЛ по описанной методике.

Началом проведения ЭС является появление активной перистальтики в виде единичных перистальтических шумов. ЭС проводим в течение 2-3 суток до удаления зонда из кишечника и появления активной перистальтики. В последующем ЭС продолжается в виде перорального приема 50% водной суспензии Энтеросгеля по 50 мл три раза в день. Зондовое питание начинаем в конце 2-х - начале 3-х суток после операции с введения в кишечный зонд 5-10% раствора глюкозы в сочетании с раствором Рингера и Альвезина, либо используем липофундин, гидролизин. Растворы вводятся в кишечный зонд частыми каплями (120 капель в минуту) - 1500-2000 мл в сутки, в 3-4 приема. Полисубстратные мономерно-электролитные растворы позволяют подготовить кишечник к полноценному пищеварению и всасыванию в дальнейшем полисубстратных веществ.

Для проведения назогастроинтестинальной интубации (НГИИ) использовали зонд Мюллера-Эббота, в который предварительно вводили тонкую хлорвиниловую трубку 70 см, которая служила для забора кишечного содержимого из тощей кишки, а также предложенный нами кишечный зонд. Противопоказаниями к НГИИ являются пожилой и старческий возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания или нарушения функции дыхательной и сердечнососудистой системы. В этих случаях проводилась ретроградная интубация ТК через цекостому либо через подвесную цекостому.

Результаты исследований позволили прийти к заключению, что выбор лечебной программы в отношении больных с острыми хирургическими заболеваниями зависит не только от характера и тяжести основного заболевания, но от периода синдрома острой энтеральной недостаточности и включают в себя следующие основные направления: декомпрессия тонкой кишки во втором и третьем периоде и детоксикационная терапия. Интубация ТК имеет особо важное значение при лечении во втором и третьем периоде синдрома острой энтеральной недостаточности и является обязательным элементом операции. Кишечный зонд может быть использован не только для проведения, но и для забора кишечного содержимого. Включение в программу лечения Энтеросгелем способствует быстрому улучшению состоянию больных: восстановлению кишечника, уменьшению одышки, улучшению психического статуса и стабилизации гемодинамических показателей. Так, восстановление моторной функции кишки после проведения энтеросорбции Энтеросгелем у 84% больных отмечено к концу 2-х суток. Наблюдалась нормализация состояния организма: антигенность, иммунная активность восстанавливалась в более ранние сроки, чем в тех случаях, когда это не проводилось.

Кроме того, кишечный зонд в послеоперационном периоде использовался для забора кишечного содержимого с целью определения в нем sIgA.

В результате проводимого лечения уровень секреторного иммуноглобулина sIgA повысился в три раза. Параллельно отмечалось снижение уровня антител к тонкому кишечнику с 180 у.е. до 24 у.е.

Секреторный иммуноглобулин A (sIgA) и уровень антител к тонкому кишечнику при выполнении энтеросорбции Энтеросгелем и проведении энтерального лаважа

Кишечный зонд в послеоперационном периоде использовался для забора кишечного содержимого с целью определения в нем sIgA.

В тех случаях, когда интубация тонкой кишки не проводилась, уровень антител к тонкому кишечнику на пятый день достигал 90 у.е.

Результаты проведенных исследований показывают целесообразность выделения острой формы синдрома энтеральной недостаточности. В течении острой энтеральной недостаточности выделяются три периода: начальный, манифестный (от 1 до 3 суток) и осложненный (обратимый и необратимый – от 3 до 7 суток). Тест аутоантителообразования (антигенность тонкой кишки и желудка), уровень секреторного иммуноглобулина наряду с основными показателями эндотоксикоза (уровень МСМ, ЛИИ) могут служить эффективными критериями тяжести патологического процесса и показателями диагностики синдрома острой энтеральной недостаточности.

Уровень эндотоксикоза у больных, которым проводилась энтеросорбция Энтеросгелем и лаваж тонкой кишки, ниже, чем у тех больных, которым интубация тонкого кишечника не проводилась. В группе больных, которым была выполнена интубация кишечника (ИК), умерло 15 человек, что составило 8,6% в структуре общей летальности. У больных, которым ИК не производилась, летальность составила 26,4% (46 умерших).

Максимальная летальность отмечена при:

ТМС (тромбозе мезентериальных сосудов) (ИК 20%, без ИК 50%);
деструктивном панкреатите (ИК 15,3%, без ИК 40,6%);
ущемленной грыже (ИК 0%, без ИК 71,4%).

Таким образом, интубация ТК имеет особо важное значение при лечении во втором и третьем периоде синдрома острой энтеральной недостаточности и является обязательным элементом операции. Включение в программу лечения Энтеросгелем способствует быстрому улучшению состояния больных.

По материалам диссертационной работы на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1997 г.