Врачам

Энтеросгель давно и широко используется в мире

1. Энтеросгель соответствует международным стандартам (получены положительные результаты в рандомизированных клинических исследованиях в Европе, например, по лечению диареи в Великобритании, (https://dx.doi.org/10.1136/bmjgast-2019-000287) или атопического дерматита в Чехии среди взрослых (https://www.dermatologiepropraxi.cz/artkey/der-201804-0010_Enterosorbent_ENTEROSGEL_v_komplexni_lecbe_atopickeho_ekzemu.php?l=en). Конечно необходимо и плацебо-контролируемое подтверждение эффективности и безопасности, как, например, завершившееся исследование по синдрому раздраженного кишечника с диареей в Великобритании (https://www.springermedizin.de/randomised-double-blind-placebo-controlled-multi-centre-study-to/17611498?fulltextView=true), которое вошло как образец в Руководство по проведению клинических исследвоаний Департамента здравоохранения Англии (https://www.england.nhs.uk/long-read/maximising-the-benefits-of-research/).
2. В Хорватии исследования были проведены с включением детей, в том числе в возрасте до 1 года (https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.553960/full) и доказали эффективность и безопасность препарата для лечения ротавирусной инфекции.
3. Препарат признан наиболее авторитетными специалистами в Европе, например, в последней версии Рекомендаций по лечению Синдрома раздражения кишечника Британского общества гастроэнтерологов (2021) Энтеросгель представлен в Соединенном Королевстве как безрецептурное средство, разрешенное к приему по поводу синдрома раздраженного кишечника с диареей (https://gut.bmj.com/content/gutjnl/early/2021/04/27/gutjnl-2021-324598.full.pdf).
4. Более того, известно, что применение препарата должно быть экономически обосновано, чтобы не приводить к перекосам в обеспечении пациентов. На вопрос имеет ли смысл применение препарата в рутинной клинической практике отвечают фармакоэкономические исследования. Таковые проведены и в России, и в странах СНГ, и в Европе, например, последнее в Италии продемонстрировало фармакоэкономическую эффективность применения Энтеросгеля для лечения диареи неинфекционного генеза в стационаре (https://journals.aboutscience.eu/index.php/aboutopen/article/view/2345/2517)
5. Энтеросгель имеет длительную историю — 40 лет. За это время выявлены многие тонкости и особенности эффективного применения в России, странах СНГ, Европы, Ближнего Востока, Австралии и Южной Африки. Из последних исследований можно, например, посмотреть исследование по терапии гепатита А с включением детей в Казахстане (https://www.phdynasty.ru/katalog/zhurnaly/voprosy-prakticheskoy-pediatrii/2020/tom-15-nomer-5/39849).
6. Дело в том, что препараты, которые только что появились на рынке (новые), не имеют истории, соответственно, по определению не могут быть безопасными, то есть как они себя поведут еще неизвестно (вспомним тот же талидомид). Эффективность новых препаратов можно оценить лишь гипотетически, поскольку исследования проводятся в специальных условиях под контролем специалистов на строго ограниченных группах пациентов. Как то же самое лекарство будет вести себя в обычных условиях, покажет лишь время (именно время и практика - критерии истины).
7. Энтеросгель включен в Клинические рекомендации, стандарты и др. нормативные документы. Например, Полиметилсилоксана полигидрат, Энтеросгель входит в Методические рекомендации Минздрава России по лечению коронавирусной инфекции COVID-19 (https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/064/610/original/ВМР_COVID-19_V18.pdf), да еще и не требует рецепта.
8. Разумеется, кроме вышеперечисленного положительного опыта существуют многочисленные научные доказательства действия препарата, которые были признаны международным сообществом (например, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30948767).

10 принципов назначения препаратов, согласно ведущих мировых специалистов доказательной медицины (https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/top-tips/ten-principles-of-good-pres...)

Механизм действия Энтеросгеля

Активным действующим веществом препарата Энтеросгель является Полиметилсилоксана полигидрат. Это полимерное гелевидное кремнийорганическое соединение.

Гидрогель диспергирован в воде до частиц размером не более 300 мкм. Препарат представляет собой суспензию. Частицы препарата имеют глобулярную структуру с определенным, заданным размером пор. Пористая структура образована микрогранулами и пространством между ними, заполненным водой.

Рис. 1. Пористая структура Энтеросгеля.

Структура образована микрогранулами и пространствами между ними, заполненными водой. Размеры и форма пор определяется диаметром первичных частиц. Наличие метильных групп на поверхности микрогранул Энтеросгеля определяет его гидрофобность.

Рис. 2. Поверхность глобулы Энтеросгеля.

На поверхности глобул Энтеросгеля преобладают метильные группы (-СНз), благодаря которым поверхность глобул гидрофобна.

Консистенция и структура Энтеросгеля определяют его механизм действия:

1. Пористая структура Энтеросгеля определяет поглотительные способности по механизму молекулярной адсорбции и позволяет преимущественно адсорбировать среднемолекулярные токсические вещества (например, продукты рапада белков).
2. Благодаря гелевидной консистенции Энтеросгель связывает высокомолекулярные токсические вещества (например, бактериальные токсины). Эластичные гелевидные частички препарата оказывает защитные свойства, т.к. образуют защитный слой и предохраняют ткани от воздействия различных повреждающих факторов. Эти свойства проявляются универсально, - в кишечнике, на поверхности ран, на слизистых, на коже.

Поглощение токсических веществ

Энтеросгель поглощает токсические вещества (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30948767), образующиеся в желудочно-кишечном тракте и попавшие в желудочно-кишечный тракт из окружающей среды и предотвращает обратное всасывание токсических веществ и метаболитов, выделившихся в просвет кишечника из крови и поступивших в кишечник с жёлчью.

Рис. 3. Механизм молекулярной адсорбции токсических веществ.

• А. Через слизистую оболочку метаболиты и токсические вещества выделяются в просвет кишечника и вновь поглощаются.
• B. Метаболиты и токсические вещества через слизистую оболочку выделяются в просвет кишечника и связываются Энтеросгелем.

На рисунке обозначены:

1. Слизистая оболочка кишечника;
2. Слой слизи;
3. Просвет кишечника;
4. Токсические вещества и метаболиты, выделившихся в просвет кишечника из крови, а также поступившие в кишечник с жёлчью;
5. Энтеросгель с адсорбированными токсинами, метаболитами. Выводятся естественным путем (6).

Поглотительная способность Энтеросгеля в отношении бактериального эндотоксина

Рис. 4. Грамотрицательные бактерии в просвете кишечника.

На рисунке обозначены:

1. Кишечные эпителиоциты.
2. Собственная пластинка
3. Просвет кишечника
4. Бактерии Shigella flexneri в просвете кишечника
5. Внешняя стенка грамотрицательной бактерии содержит эндотоксин.

Патогенность грамотрицательных бактерий связывают с липополисахаридом, обладающий чрезвычайно высокой биологической активностью, который содержится в наружной стенке всех грамотрицательных бактерий, а поэтому его также называют эндотоксином (приставка эндо означает внутри,-внутри бактерии).

Рис. 5. Разрушение грамотрицательных бактерий в просвете кишечника.

Разрушение грамотрицательных бактерий сопровождается освобождением эндотоксина в просвет кишечника. На рисунке обозначены:

1. Кишечные эпителиоциты;
2. Собственная пластинка;
3. Просвет кишечника;
4. Разрушенные грамотрицательные бактерии;
5. Эндотоксин.

Эндотоксин выделяется только при разрушении бактерии, Основным резервуаром грамотрицательной микрофлоры и липополисахарида является дистальный отдел кишечника. В норме в кровоток попадает небольшое количество эндотоксина, т.к. стенка кишечника выполняет барьерную функцию и ограничивает поступление эндотоксина в кровоток. Большая часть (94%) поступившего в кровь эндотоксина подвергается детоксикации в печени. Но небольшая часть эндотоксина, минуя печень, попадает в системный кровоток, поддерживая физиологическую концентрацию эндотоксина в крови (физиологическая эндотоксинемия).

Рис. 6. Увеличение проницаемости кишечного барьера при повреждении.

Эндотоксин из просвета кишечника проходит через поврежденную слизистую. На рисунке обозначены:

1. Кишечные эпителиоциты;
2. Собственная пластинка;
3. Просвет кишечника;
4. Бактерия Shigella flexneri в просвете кишечника;
5. Эндотоксин;

Различные стрессорные ситуации (тяжелый приступ стенокардии, ожог, травмы и т.д.) увеличивают проницаемость кишечного барьера, и даже вызывают повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Условия для поступления эндотоксинов в общий кровоток характерны также для кишечных дисбактериозов, когда в кишечнике увеличивается общее количество микроорганизмов и, что очень важно, грамотрицательные бактерии в достаточно больших количествах размножается в тонкой кишке, слизистая которой более проницаема и более ранима, чем слизистая толстой кишки. Повреждения слизистой оболочки сопровождается увеличением проницаемости для эндотоксина. В результате уровень эндотоксина в кровотоке увеличивается.

Рис. 7. Поглощение Энтеросгелем эндотоксина в кишечнике.

Энтеросгель поглощает эндотоксин (5), нейтрализует его, образует защитный слой из гелевидных частиц (8) на слизистой оболочке и защищает её от воздействия химического и физического воздействия. Энтеросгель при продвижении по кишечнику «скользит» по слизистой оболочке, не повреждая ее.На рисунке обозначены:

1. Кишечные эпителиоциты;
2. Собственная пластинка;
3. Просвет кишечника;
4. Грамотрицательные бактерии;
5. Эндотоксин;
6. Частицы Энтеросгеля;
7. Слизь;
8. Слой из гелевидных частиц Энтеросгеля.

Восстановление слизистой оболочки ЖКТ

Слой из частичек Энтеросгеля защищает поверхность слизистой кишечника. Слой Энтеросгеля защищает слизистую желудочно-кишечного тракта от воздействия химических и физических водействий и создает комфортые условия для регенерации слизистой оболочки. Энтеросгель не образует прочных связей с гликопротеинами слизи и при продвижении по кишечнику «скользит» по слизистой оболочке, не повреждая ее.

Рис. 8. Слой, образованный из частичек Энтеросгеля, на поверхности слизистой оболочки кишечника.

На рисунке обозначены:

1. Слой слизи (слизистый гель, муциновый слой). Слизь заполняет пространство между ворсинками кишечника;
2. Пленка из гелевидных частичек Энтеросгеля на поверхности слизи;
3. Кишечные крипты.

Энтеросгель обеспечивает восстановление кишечного барьера, восстановление местного иммунитета.

Энтеросгель связывает эндотоксин грамотрицательных бактерий, — биологически активное вещество, вызывающий нарушение микроциркуляции. Таким образом, Энтеросгель восстанавливает структуру микроциркуляторного русла и восстанавливает регенераторные процессы в слизистой оболочке. Это, в свою очередь, приводит к восстановлению кишечного барьера. Основная часть эпителиального пласта ЖКТ регенерирует за 7-9 дней, поэтому рекомендуемый срок приема Энтеросгеля не менее 10 дней.

Энтеросгель сорбирует и выводит продукты метаболизма микроорганизмов, повреждающие слизистую оболочку кишечника (деконьюгированные желчные кислоты), и вещества, увеличивающие её проницаемость (гистамин, серотонин).

Рис. 9. (А, В). Энтеросорбция Энтеросгелем приводит к сохранению микроциркуляторного русла слизистой оболочки кишечника.

На рисунке показаны:

• А. Слизистая оболочка кишечника до лечения Энтеросгелем. Нарушение микроциркуляции в капиллярах. Отмечается участки с большими глубокими повреждениями эрозивного характера. Нарушена ультраструктура эпителиоцитов. В 1,4 раза снижено и обновление поврежденных эпителиоцитов;
• B. Слизистая оболочка после лечения Энтеросгелем. Восстановление микроциркуляции. Менее выражены дистрофические изменения, десквамации эпителиоцитов не отмечается. Восстановлена регенераторная способность эпителия.

Рис. 10. Эффективность кишечного диализа у больных с острой хирургической патологией возрастает при применении энтеросорбента Энтеросгель.

На 5-й день послеоперационного периода уровень уровень секреторного иммуноглобулина A (sIgA) возрастает в 3 раза.
Основной функцией секреторного иммуноглобулина A является защита слизистых оболочек дыхательных, мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта от инфекций. Параллельно уменьшается уровень антител к тонкому кишечнику.

Восстановление микробиоценоза кишечника

Рис. 11. Энтеросгель прочно связывает и выводит патогенные бактерии и ротавирусы.

Часть патогенных бактерий разрушаются, токсические компоненты бактерий прочно связываются Энтеросгелем, инактивируются и выводятся.

Взаимодействие Энтеросгеля с бактерией Shigella flexnery (4). Шигелла меняет свою форму. Энтеросгель (6) распределяется по поверхности и внедряется в неё. Взаимодействие проиходит с липидной и белковой структурой клеточной стенки.

На рисунке обозначены:

1. Просвет ЖКТ, эндотоксин и частицы Энтеросгеля;
2. Непрерывный слой слизи, выстилающий поверхность эпителиальных клеток;
3. Эпителиоциты слизистой оболочки ЖКТ. Просвет ЖКТ;
4. Бактерия Shigella flexneri;
5. Собственная пластинка;
6. Энтеросгель взаимодействует с Shigella flexnery;
7. Слой из частиц Энтеросгеля на слизистой.

Энтеросгель необратимо связывает патогенную микрофлору ЖКТ. Выводит продукты распада микроорганизмов и продукты жизнедеятельности. Адгезии подвергаются и грамположительные и грамотрицательные микробы, грибы рода Candida. Энтеросгель связывает и выводит ротавирусы.

Препарат не адгезирует и не угнетает сапрофитную микрофлору кишечника (лактобактерии, бифидобактерии и т.д.). В отличие от эубиотической микрофлоры (лактобактерии, бифидобактерии) патогенная микрофлора неадекватна к кишечнику, что обеспечивает её выведение из организма физиологическим путем на поверхности Энтеросгеля и ликвидацию проявлений дисбактериоза.

Энтеросгель связывает и выводит ротавирусы. Как показывают результаты микробиологических исследований, патогенная и условно-патогенная микрофлора адгезируется к поверхности Энтеросгеля, в то же время непатогенная микрофлора не подвергается адгезии и не разрушается. Компоненты погибших патогенных и условно — патогенных бактерий, включая фрагменты стенок, остаются на поверхности энтеросорбента.

Рис. 12 (1,2). Взаимодействие энтеросгеля с шигеллой (S. flexneri).

1. S. flexneri деструктурирована и по поверхности структуры клетки разбросаны частицы Энтеросгеля, большая часть из которых уже проникли в цитоплазму бактерии и изменили её плотность;
2. Заметны инвагинация и растягивание клеточной стенки. Энтеросгель, внедряясь в шигеллу, вытягивает апикальную поверхность шигеллы и распределяется равномерно по её поверхности. Взаимодействие происходит с липидной и белковой структурой стенки шигеллы.

Слизистые наложения можно расценивать как экологическую нишу, поддерживающую стартовые дозы эубиотической микрофлоры необходимые для пассажей бактерий по кишечнику. Эубиотическая микрофлора проникает до гликокаликса и апикальной мембраны энтероцитов. Даже при глубоких микроэкологических нарушениях в слизистых наложениях сохраненяется какое-то количество биомассы эубиотиков способное восстановить и поддержать кишечный микробиоценоз. (Григорьев А.В., 2004).

Частички Энтеросгеля выстилают слизистую и не проникают в муциновый слой образуя слой на его поверхности. Проникновение частиц Энтеросгеля в слизь и их взаимодействие с гликопротинами слизи ограничено благодаря выраженной гидрофобности этих частиц. Гидрофобность частиц Энтеросгеля определяют органические группы (―CH3), которые в избытке находятся на поверхности энтеросорбента.  Таким образом, эубиотическая микрофлора не взаимодействует с Энтеросгелем и в толще слизистых наложений и её популяции сохраняются.

Рис. 13. Взаимодействие Энтеросгеля с микрофлорой.

На рисунке обозначены:

1. Просвет кишечника, эндотоксин и частицы Энтеросгеля;
2. Слизистый гель (муциновый слой);
3. Эубиотическая микрофлора (Bifidobacterium) в муциновом слое;
4. Слой Энтеросгеля;
5. Взаимодействие Энтеросгеля с патогенным микроорганизмом в просвете кишечника.

Рис. 14. Взаимодействие Энтеросгеля с патогенным микроорганизмом в просвете кишечника.

Энтеросгель сорбирует и выводит продукты метаболизма микроорганизмов, повреждающие слизистую оболочку кишечника (деконьюгированные желчные кислоты), и вещества, увеличивающие её проницаемость (гистамин, серотонин). Энтеросорбция Энтеросгелем способствует нормализации кишечного микробиоценоза.

Энтеросгель сорбирует эндотоксин грамотрицательных бактерий, — биологически активное вещество, вызывающий нарушение микроциркуляции. Таким образом, Энтеросгель восстанавливает структуру микроциркуляторного русла и восстанавливает регенераторные процессы в слизистой оболочке. Это, в свою очередь, приводит к восстановлению кишечного барьера. Основная часть эпителиального пласта ЖКТ регенерирует за 7-9 дней, поэтому рекомендуемый срок приема Энтеросгеля не менее 10 дней.

Энтеросгель обеспечивает восстановление кишечного барьера, восстановление местного иммунитета.

Энтеросгель при применении внутрь не всасывается из просвета ЖКТ и не метаболизируется. С поглощенными токсическими веществами в неизмененном виде полностью выводится из кишечника.

Современная энтеросорбция — фундамент рациональной фармакотерапии

Широта показаний к применению Энтеросгеля является косвенным показателем важнейшей роли состояния желудочно-кишечного тракта в возникновении и развитии различных заболеваний. Слизистая оболочка является важнейшим препятствием, предотвращающим проникновение бактериальных частиц, продуктов их  жизнедеятельности, а также и самих бактерий в кровоток.

При этом необходимо отметить, что кишечный барьер не является простым механическим препятствием для их проникновения. Кишечный барьер необходимо рассматривать как систему состоящую из взаимосвязанных компонентов: анатомического, физиологического и иммунологического (компоненты энтерогематического барьера).

В настоящее время известно, что при действии внешних патологических факторов (ожоги, травма, оперативные вмешательства), а также при неблагоприятном течении имеющегося заболевания (острая недостаточность мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, тяжелая стенокардия) страдают в первую очередь органы с интенсивными процессами обмена, к которым относится желудочно-кишечный тракт, где в первую очередь нарушается кишечный барьер. При повреждении кишечного барьера из просвета кишечника в большем количестве в кровоток попадают компоненты погибших бактерий (эндотоксины), увеличение их концентрации выше физиологической нормы в общем кровотоке приводит к так называемой эндотоксиновой агрессии.

Развитие эндотоксиновой агрессии утяжеляет патологические процессы (увеличивает длительность заболевания и частоту осложнений). Энтеросгель предотвращает развитие эндотоксиновой агрессии, так как он сорбирует вещества повреждающие кишечный барьер, связывает эндотоксины.

Приём Энтеросгеля у больных с нарушенной барьерной функции кишечника восстанавливает в первую очередь его микроциркуляторное русло, что приводит к восстановлению ультраструктуры клеточных элементов слизистой оболочки кишечника — кишечный барьер восстанавливается. Восстановление кишечного барьера ведет к снижению уровня липополисахарида до физиологических концентраций.

Схема действия препарата Энтеросгель:

• поглощает токсические вещества в кишечнике;
• предотвращает обратное всасывание токсических веществ из кишечника в кровь. Таким образом, Энтеросгель очищает организм от токсических веществ без непосредственного контакта с кровью;
• поглощает и выводит токсические продукты бактериального происхождения;
• прочно связывает патогенные бактерии и ротавирусы;
• образует защитный слой из гелевидных частиц;
• не уменьшает всасывания витаминов и микроэлементов.

Действие препарата Энтеросгель на органном уровне:

• препятствует повреждению слизистой оболочки кишечника продуктами метаболизма микроорганизмов;
• нормализует регенераторные процессы в слизистой оболочке, восстанавливает микроциркуляцию в стенке желудка и кишечника;
• создаёт условия для роста нормальной микрофлоры кишечника;
• сокращает продолжительность диареи (https://dx.doi.org/10.1136/bmjgast-2019-000287).

Действие препарата Энтеросгель на системном уровне:

• снижает токсическую нагрузку на системы детоксикации организма;
• уменьшает токсическую нагрузка на печень, ускоряет процессы репарации печеночной ткани, препятствует повреждению гепатоцитов;
• усиливает антиоксидантную защиту в условиях интоксикации;
• положительно влияет на иммунную систему и функциональное состояние других органов и систем.

Клинические эффекты применения Энтеросгеля обусловлены защитными и поглотительными свойствами самого препарата и восстановлением барьерной функцией слизистой оболочки кишечника.