16 мин.
6353
0
Отравление цианидами — это крайне опасное состояние, при котором в организм человека попадают соединения цианида (например, синильная кислота или ее соли) в токсичных количествах. Эти яды блокируют способность клеток усваивать кислород, вызывая внутреннее «удушье» тканей.
Цианиды известны человечеству давно и печально прославились своей токсичностью. Исторически синильную кислоту получали из косточек некоторых растений (например, миндаля, абрикоса). В XX веке цианистый водород рассматривался как химическое оружие, хотя из-за своей летучести и трудностей применения не получил широкого распространения. Тем не менее, цианид по-прежнему представляет серьезную угрозу: он используется в промышленности, может образовываться при пожарах, а также фигурировал в некоторых случаях суицидов и отравлений.
— Синильная кислота и цианистые соли применяются в промышленности — например, при добыче золота и серебра из руды, в химическом производстве, для фумигации (окуривания) сельхозпродукции и дезинсекции помещений.
— При горении ряда материалов, содержащих азот (например, пенополиуретан, нейлон, шерсть, некоторые пластики), выделяется высокотоксичный газ — цианистый водород. В условиях пожара пострадавшие могут вдыхать дым с содержанием цианида, что приводит к тяжелому отравлению.
— Намеренное самоотравление цианидом встречается редко (менее 0,3% всех случаев суицида), однако известно из-за крайне высокой смертности. Как правило, человек употребляет заведомо смертельную дозу (нередко цианистый калий), что приводит к быстрому развитию симптомов и гибели без возможности помочь.
— Цианиды известны как «яд убийц». В криминальных целях чаще применяют цианистый калий или натрий — порошки без цвета и запаха, легкорастворимые в воде. Смертельная доза цианида для человека составляет примерно 1,52 мг на 1 кг массы тела [1]. После попадания внутрь такой дозы потеря сознания наступает через несколько минут, а смерть – в течение 5–15 минут. Летальность при умышленных отравлениях практически 100%, если не провести немедленной антидотной терапии.
— Некоторые растения и пищевые продукты содержат цианогенные соединения. Например, известны случаи отравления мукой из маниоки (кассавы) в результате недостаточной обработки — в таком крахмале остаются гликозиды, высвобождающие цианид [2]. Также косточки абрикоса, горького миндаля, яблочные семечки содержат амигдалин, из которого может выделяться синильная кислота. Единичное случайное проглатывание нескольких косточек обычно не опасно, но употребление больших количеств может привести к отравлению.
Когда цианид попадает в организм (чаще всего через дыхательные пути или желудок), он быстро всасывается в кровь и мгновенно блокирует способность клеток использовать кислород, необходимый для жизни. Цианид буквально останавливает «дыхание» клеток, не давая им использовать кислород, даже если в крови его достаточно.
Из-за этого наступает тканевая гипоксия: ткани тела задыхаются, хотя легкие продолжают поставлять кислород в кровь. Клетки пытаются работать без кислорода, но это приводит к накоплению молочной кислоты, что вызывает нарушение обмена веществ в виде метаболического ацидоза.
Особенно сильно от недостатка кислорода страдает мозг, сердце и другие жизненно важные органы. Первоначально организм пытается компенсировать ситуацию: дыхание и сердцебиение учащаются, может подняться артериальное давление. Но вскоре наступает истощение, дыхание замедляется и становится поверхностным, артериальное давление резко падает, человек теряет сознание и начинаются судороги.
Без немедленной медицинской помощи человек может погибнуть за несколько минут. При отравлении цианидами важна быстрая реакция и срочное обращение к врачам скорой помощи.
— Появляется горько-металлический привкус во рту. Возможны ощущение жжения в горле, онемение слизистых оболочек рта и языка.
— Часть людей способны улавливать запах горького миндаля — классический признак присутствия синильной кислоты. В окружении пострадавшего может чувствоваться этот специфический аромат. Отсутствие запаха не исключает отравления — некоторые люди его не чувствуют.
— Отмечается одышка и учащенное дыхание — организм рефлекторно пытается компенсировать тканевую гипоксию. Затем дыхание становится прерывистым, аритмичным. Возможны паузы, вплоть до остановок дыхания. При осмотре могут быть заметны редкие глубокие вздохи, иногда типа дыхания Чейна-Стокса на поздних этапах. В тяжелых случаях рано наступает полное прекращение дыхания.
— На начальных этапах кожа может быть необычно розовой, красноватой — из-за высокого содержания оксигемоглобина в венозной крови. Лицо, конъюнктива глаз выглядят покрасневшими, могут появиться экзофтальм (выпячивание глазных яблок) и расширение зрачков.
— Пульс и артериальное давление вначале повышаются за счет выброса адреналина. Очень быстро это сменяется брадикардией (редкий пульс менее 60 уд/мин) и падением давления — признак угнетения работы сердца.
— Пострадавшего охватывает резкая слабость, чувство тревоги и страх смерти. Появляется головокружение, шум в ушах, резко снижается способность концентрировать внимание. Как признаки интоксикации возникают тошнота и рвота. Судороги — характерный признак тяжелого цианидного отравления. Они бывают кратковременными клонико-тоническими: сильные генерализованные судорожные сокращения мышц, часто с прикусыванием языка. Судорожные приступы могут повторяться, чередуясь с короткими периодами затишья, по мере углубления интоксикации.
При молниеносной форме (например, при очень высоких концентрациях цианида в воздухе) симптоматика разворачивается практически без предвестников. Человек внезапно ощущает сильное беспокойство, через несколько секунд теряет сознание и падает. Почти сразу начинаются судороги и наступает остановка дыхания и сердца. Кожа при этом нередко сохраняет алый оттенок даже после остановки сердца.
Диагностика цианидного отравления основывается прежде всего на клинических признаках и обстоятельствах происшествия. Поскольку счет при этой интоксикации идет на минуты, ждать лабораторного подтверждения нельзя — при подозрении на цианид необходимо сразу начинать лечение. Тем не менее, для постановки окончательного диагноза и оценки состояния пациента проводятся следующие шаги:
— Врач скорой помощи на месте оценивает обстановку: был ли пожар, химическая авария, наличие запаха миндаля, флаконов с подозрительными веществами и т.д. Уже совокупность признаков — резкий запах, розовая кожа, быстрое наступление дыхательной недостаточности и комы — позволяет заподозрить цианид. Ключевые отличия от других отравлений: очень короткий или отсутствующий латентный период, стремительное начало судорог и остановки дыхания, сочетание тахикардии в начале с последующей выраженной брадикардией. Эти признаки помогают дифференцировать цианид с, например, угарным газом или фосфорорганическими ядами (при CO-отравлении покраснение кожи тоже бывает, но развивается не так молниеносно и без сильной брадикардии).
— Измеряются жизненные показатели: на ранней фазе цианидного отравления обычно высокое давление и учащенный пульс, на поздних — гипотония и редкий пульс. Дыхание может быть шумным, поверхностным; при аускультации лёгких — влажные хрипы (от застоя и отека лёгких). Зрачки — расширены, слабо реагируют.
В условиях больницы диагностикой и лечением цианидного отравления занимается, как правило, врач анестезиолог-реаниматолог совместно с токсикологом. Могут привлекаться также невролог (при поражении ЦНС), кардиолог (при осложнениях на сердце) и другие специалисты по показаниям. Но на догоспитальном этапе решающую роль играет фельдшер или врач скорой, который должен распознать угрозу и начать терапию немедленно.
— Если есть подозрение на цианид, первым делом нужно устранить дальнейшее поступление токсина. Пострадавшего выносят на свежий воздух из задымленного или загазованного помещения, снимают пропитавшуюся ядом одежду. Самому спасателю важно защититься — использовать респиратор или маску.
— Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой, четко указав обстоятельства инцидента и симптомы пострадавшего. Отрвление цианидом — редкий клинический случай, поэтому важно, чтобы диспетчер и врачи понимали, с чем имеют дело.
— Если пострадавший в сознании, ему дают дышать чистым кислородом (через маску). При остановке дыхания начинают искусственную вентиляцию легких (методом рот-в-рот). При остановке сердца — немедленно переходят к сердечно-легочной реанимации, вплоть до прибытия бригады скорой помощи.
Главная цель медикаментозного лечения при отравлении цианидами — максимально быстро нейтрализовать яд и предотвратить его разрушительное действие на организм. Врачи используют специальные препараты, называемые антидотами, которые связывают цианид и превращают его в безопасные соединения, выводимые из организма.
Основные препараты (антидоты):
— Натрия тиосульфат — это наиболее распространённый антидот, одобренный в России. Вводится внутривенно и преобразует цианид в нетоксичное вещество (тиоцианат), которое затем безопасно выводится почками из организма.
— Нитрит натрия используется в комплексе с тиосульфатом. Он образует в крови особый вид гемоглобина (метгемоглобин), который активно связывает и выводит цианид из клеток. Применяется под строгим контролем врача, поскольку избыточное количество метгемоглобина может мешать переносу кислорода кровью.
— Гидроксокобаламин (витамин B₁₂) — наиболее современный и эффективный антидот, активно используемый за рубежом. Он напрямую связывается с цианидом, образуя безвредный витамин B₁₂, который затем выводится из организма. Гидроксокобаламин особенно хорош тем, что практически не имеет серьёзных побочных эффектов и позволяет быстро нейтрализовать высокие концентрации цианида [3].
В России чаще всего применяется комбинация нитрита натрия с натрием тиосульфатом, но в последние годы всё чаще используется гидроксокобаламин, признанный в международных рекомендациях наиболее предпочтительным антидотом.
Если человеку удалось выжить после острого отравления цианидами, у него какое-то время могут сохраняться последствия. Осложнения в первую очередь затрагивают нервную систему, лёгкие и сердце.
— Токсическая энцефалопатия — поражение головного мозга вследствие перенесенной кислородной недостаточности и прямого токсического действия цианида. В лёгких случаях проявляется как синдром астении: головные боли, головокружения, нарушения сна, снижение памяти и работоспособности. В более тяжёлых — возможны стойкие когнитивные нарушения, снижение интеллекта, вплоть до инвалидизирующих последствий (деменция, утрата трудоспособности). Также описаны случаи паркинсонизма, нарушения координации, психические проблемы после тяжёлой гипоксии мозга [4].
— Гипоксия и ацидоз могут вызывать повреждения миокарда. Если при отравлении происходило повреждение проводящей системы сердца, в реабилитационном периоде может потребоваться установка кардиостимулятора для поддержки ритма. В редких случаях интоксикация осложняется инфарктом миокарда из-за острого кислородного голодания сердечной мышцы.
— При ингаляционных отравлениях у части пострадавших развивается пневмония. Это связано как с прямым токсическим повреждением легочной ткани (нарушение синтеза сурфактанта, мелкие кровоизлияния при удушье), так и с присоединением бактериальной инфекции во время комы (аспирация содержимого желудка, длительная ИВЛ).
— Тяжелые судороги и длительная гипоксия мышц могут приводить к рабдомиолизу (разрушению мышечной ткани) и последующим миопатиям — слабости в мышцах, болям. Возможно поражение периферических нервов (полиневропатия) в результате общего интоксикационного синдрома — проявляется нарушением чувствительности, парезами.
— Тяжёлое острое отравление — это удар по всему организму. Возможны сбои в работе почек (острая почечная недостаточность из-за гипотонии и рабдомиолиза), стрессовая язва желудка (из-за шока), нарушения свертываемости крови (ДВС-синдром) [5].
Стоит отметить, что прогноз сильно зависит от степени тяжести. Лёгкие формы цианидного отравления проходят без следа, все симптомы исчезают через 4–6 дней без остаточных явлений. Отравления средней тяжести могут потребовать более длительного лечения, но тоже, как правило, заканчиваются полным восстановлением. Тяжёлые же случаи нередко ведут к инвалидизации из-за указанных осложнений, даже если человека удалось спасти. А молниеносные формы практически всегда смертельны.
Отравление цианидами – одно из самых тяжелых и быстротечных отравлений, известных в медицине. Цианидные соединения действуют молниеносно, нарушая фундаментальные процессы клеточного дыхания. Медицина располагает действенными антидотами и протоколами лечения цианидной интоксикации. При условии раннего распознавания и быстрого введения противоядий многих пострадавших удается спасти.
Вернуться к комментированию
